Эксперт

Сергей

Задать вопрос

Мы готовы помочь Вам.

Задача №1.

Осмотрена девочка 9 мес., из многодетной семьи, живущей в плохих материально-бытовых условиях, родилась недоношенной с массой тела 2100 г, длиной 44 см, от 7-й беременности, протекавшей с анемией и многоводием, преждевременных родов на сроке 34 недели. Закричала после отсасывания слизи, оценка по Апгар 6/8 баллов. Выписана через 4 нед после лечения в отделении недоношенных по поводу пневмонии. Питание девочки неполноценное. Прикормы вводились с нарушением сроков, мясного прикорма не получает. Детскую поликлинику мать посещает нерегулярно, прививки — с нарушением графика. При вакцинации АКДС в процедурном кабинете девочка вскрикнула и посинела, отмечалось кратковременное апноэ, мышечная гипотония.

При объективном исследовании: масса тела 7000 г, длина 63 см; кожа бледная, единичные синяки на конечностях; зев чистый, зубов нет. Форма головы «квадратная», грудная клетка килевидная, выражены реберные «четки». Сидит неустойчиво, стоит с поддержкой. Пульс 128 уд/мин, ритмичный. Тоны сердца приглушены, систолический шум функционального характера в точке Боткина. Над легкими при перкуссии легочный звук, дыхание пуэрильное. Частота дыхания 32 в 1 мин. Живот мягкий, печень на 4 см выступает из-под реберной дуги, пальпируется край селезенки. Стул 1 раз в день. Дизурических расстройств нет. Определяются симптомы Труссо, Люста, Хвостека.

Вопросы:

1. Поставить и обосновать предварительный диагноз.
2. Оказать неотложную помощь.
3. Предложить план обследования и лечения.

Эталон ответа к задаче №1:

1.Диагноз: Рахит II степени тяжести,  подострое течение. Спазмофилия (ларингоспазм). Дистрофия типа гипотрофии I степени, смешанной этиологии. Диагноз рахита устанавливается на основании типичных костных изменений: «квадратная голова», килевидная деформация грудной клетки, реберные «четки», слабости связочного аппарата суставов. Выраженность изменений костей скелета, гипотония мышц, отсутствие зубов, задержка психомоторного развития ребенка позволяют думать о II степени тяжести рахита и периоде разгара заболевания. Этому способствовали плохие бытовые условия, нерациональное вскармливание и отсутствие профилактики  рахита у ребенка, родившегося недоношенным. Перечисленные факторы являются также причинами гипотрофии. Бледность кожных покровов и слизистых позволяет определить анемию. Причина кратковременного апноэ – спазмофилия.

2.Неотложная помощь при спазмофилии: восстановление дыхания, введение в/в глюконата кальция 10% -1,0 мл.

3.Для уточнения степени тяжести анемии и активности рахитического процесса показано определение содержания кальция, фосфора и щелочной фосфатазы, содержание железа в сыворотке крови, клинический анализ крови, исследование мочи по Сулковичу (проба на кальциурию), консультация невропатолога.

Лечение ребенка должно быть комплексным и включать рациональное, полноценное вскармливание с заменой каш на овощное пюре, введение мясного прикорма, создание условий для полноценного ухода, достаточное пребывание на свежем воздухе, ежедневные гигиенические ванны.

Медикаментозная терапия должна включать препараты кальция, поливитамины, витамин Д из расчета 2000 МЕ/сут (30 дней с последующим переходом на профилактическую дозу под контролем пробы Сулковича). Если такое лечение не может быть проведено в домашних условиях, необходимо госпитализировать ребенка по «бытовым» показаниям в клинику.

Задача №2.

Мальчик 1 года 3 мес., из многодетной семьи, по социальным показаниям госпитализирован в соматическое отделение клиники. Ребенок от 4-й беременности, протекавшей с токсикозом. Роды срочные (масса при рождении 3400 г, длина 51 см), закричал сразу. Период новорожденности — без особенностей. Грудное вскармливание — до 2,5 мес., затем — искусственное, адаптированными смесями. Прикормы давались нерегулярно, преобладала углеводистая пища — каши, макаронные изделия. Бытовые условия неблагоприятные. Мальчик воспитывается дома, мало гуляет, купают редко. Поликлинику посещают нерегулярно. Болел три раза ОРВИ в легкой форме. Профилактика и лечение рахита не проводились. При осмотре — выраженные проявления рахита: «квадратная» голова с выраженными теменными буграми, «четки» на грудной клетке и «браслетки» на руках и ногах, «0»-образное искривление нижних конечностей, «утиная походка». Ребенок эмоционально негативен, сидит неустойчиво, ходит мало, предпочитает лежать, не разговаривает. Кожа сухая, бледная, единичные синяки разной давности на голенях. Зев бледен, чист. Зубов 6 (2/4) с дефектами эмали, «остроконечные». Пульс 120 уд/мин, ритмичный. Границы сердца в пределах возрастной нормы. Тоны сердца умеренно приглушены. Частота дыхания 24 в 1 мин. При перкуссии над легкими ясный легочный звук. Дыхание пуэрильное. Живот вздут, увеличен в объеме, пупочная грыжа. Печень на 4 см ниже реберной дуги, пальпируется край селезенки. Стул с наклонностью к запорам, через день. Мочеиспускание частое. Наследственность: отец низкого роста (156 см), мать страдает тугоухостью. У других детей в семье выраженных симптомов рахита не отмечали.

Вопросы:

1.Поставить предварительный диагноз.

2.Указать план обследования.

3.Составить дифференциально-диагностический ряд.

3.Наметить схему лечения.

Задача №3.

Девочка Оля М., родилась 25 октября. Ребенок от первых родов, протекавших без патологии, вес при рождении 3 кг. В настоящее время возраст 6 мес., вес 8,5 кг. Вскармливание осуществляется цельным молоком с 2 мес. В питании преобладают каши. Овощи девочка ест плохо. Самостоятельно не сидит. При осмотре наблюдаются выраженные лобные и теменные бугры, пальпируются «реберные четки», борозда Гаррисона. Мышечный тонус снижен. Печень на 1,5 см выступает из-под реберной дуги. Со стороны сердца и легких отклонений не выявлено. Витамин D не получает.

Вопросы:

1. Поставить диагноз.
2. Указать факторы, предрасполагающие к развитию данного заболевания.
3. Назначить дополнительные исследования для уточнения диагноза.
4. Наметить план лечебных мероприятий.